A SCA é causada, em sua maioria, pela instabilização de placas de ateroma, levando a sintomas em repouso. O sintoma mais comum é a dor torácica em aperto, podendo irradiar para ombros e braços (direito e/ou esquerdo) e mandíbula, sem relação com atividade física (pode até ser desencadeada pelo esforço ou forte emoção, mas não melhora com o repouso). Outros sintomas podem aparecer, acompanhados ou não da dor torácica, como dispneia (falta de ar), náuseas (enjoo), sudorese intensa e dor abdominal, que pode ser em cólica, ou em queimação, confundindo-se com problemas gastrointestinais. Esses sintomas ditos “atípicos”, são mais comuns em mulheres, idosos e portadores de diabetes.

Essas placas ateromatosas que se instabilizam são chamadas de placas vulneráveis e normalmente possuem uma grande quantidade de lípides e uma pequena quantidade de fibrose no seu interior, o que leva a uma maior propensão a ruptura, extravasamento do seu conteúdo e trombose do vaso.

Esta trombose (formação de coágulos) pode ocluir parcial ou totalmente o vaso. No primeiro caso, temos o que chamamos de SCA sem supra de ST e no segundo, na maior parte das vezes, levam a um quadro mais grave, que é o infarto com supra de ST, uma condição que exige um tratamento emergencial para desobstruir a artéria, seja de forma mecânica (angioplastia primária) ou, nos hospitais que não possuem serviço de hemodinâmica, através da administração venosa de medicamentos (trombolíticos). Como nem sempre a trombólise consegue desobstruir o vaso, a angioplastia primária com implante de stent é a primeira escolha.

A doença arterial coronariana (DAC) é a formação de ateromas (placas de gordura) nas artérias coronárias, que são os vasos sanguíneos que irrigam o músculo do coração (miocárdio). Estas alterações acontecem ao longo de toda a vida, de forma lenta e gradual e são causadas por vários fatores.

Fatores de risco:
Tabagismo;
Genética (histórico familiar de doença coronariana);
Diabetes;
Hipertensão Arterial;
Dislipidemia (níveis elevados de colesterol ou triglicérides);
Sedentarismo;
Obesidade.

A doença arterial coronariana pode levar a duas situações: a Síndrome Coronariana Crônica – SCC (anteriormente chamada de DAC Estável) e a Síndrome Coronariana Aguda – SCA. Falaremos mais sobre o assunto nos próximos dias.

1. O que é o cateterismo cardíaco?
Trata-se de um grupo de procedimentos invasivos realizados com o intuito de diagnosticar diversas patologias cardiopulmonares através da inserção de cateteres pelos vasos sanguíneos até o coração.

2. Em quais casos o cateterismo cardíaco é indicado?
Na maioria das vezes, ele é indicado para o diagnóstico da doença arterial coronariana através da avaliação das artérias coronárias, quando ele é chamado de cineangiocoronariografia ou, simplesmente, coronariografia. Mas também, é utilizado no diagnóstico de outras patologias cardíacas e pulmonares (doenças das valvas e do músculo cardíaco, hipertensão pulmonar e defeitos congênitos), através do estudo da anatomia e das pressões dos vasos do pulmão e do coração, bem como a avaliação da função global do coração, podendo ser realizado desde em recém-nascidos, até em pessoas muito idosas.

3. Como é realizado o cateterismo cardíaco?
O cateterismo é realizado em um ambiente hospitalar, no Laboratório de Hemodinâmica ou em uma Sala Híbrida, por um médico cardiologista intervencionista. É administrada anestesia local e, normalmente, uma sedação leve para conforto do paciente. A coronariografia, o tipo mais comum, é realizada através da introdução de um tubo longo e flexível (cateter), com diâmetro de cerca de 2 milímetros, em uma artéria do punho (radial) ou da virilha (femoral) até as artérias coronárias, injetando contraste iodado para aquisição das imagens através de um equipamento que emite raio X (angiógrafo), responsável pelo processamento das imagens em movimento. Para se ter uma ideia, geralmente, a quantidade de raio X e contraste em uma coronariografia são inferiores à utilizada em uma tomografia computadorizada.

4. O cateterismo cardíaco é seguro?
Com o avanço da tecnologia, o cateterismo cardíaco se tornou muito seguro, mas, como qualquer procedimento invasivo, ele traz alguns riscos, que devem ser avaliados pelo médico antes de ser realizado. Pode ocorrer arritmia cardíaca, sangramento, piora da função renal (normalmente é transitória) e reações ao contraste iodado. Os riscos de um infarto ou de um acidente vascular encefálico, por exemplo, são inferiores a 0,1%.

Corroborando as diretrizes das sociedades europeias (@europeansocietyofcardiology) e americanas (@americancollegeofcardiology), a Sociedade Brasileira de Cardiologia (@sbc.cardiol) divulgou este mês a sua nova diretriz sobre Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnível do Segmento ST.

A escolha entre a estratégia invasiva (Coronariografia) e a não-invasiva (Coronariografia apenas se teste funcional alterado), deve ser baseada no risco de novo evento cardiovascular.

Seguindo as recomendações, então quando devemos solicitar a Coronariografia?
Pacientes com quadro de instabilidade hemodinâmica, angina persistente ou recorrente, arritmia ventricular maligna ou PCR, complicações mecânicas, insuficiência cardíaca aguda ou alterações dinâmicas ST/T recorrentes, são considerados de MUITO ALTO RISCO, em quem a Coronariografia deve ser realizada em até 2h, ou seja, imediatamente.

Pacientes com quadro de alterações dinâmicas ST/T, escore de GRACE > 140 ou troponina positiva, são considerados de ALTO RISCO, em quem a Coronariografia deve ser realizada em até 24h, sendo considerado precoce.

Já os pacientes com diabetes ou insuficiência renal, ICC ou FEVE < 40%, angina pós-IAM, ICP ou CRVM prévios, escore de GRACE entre 109 e 140, sintomas recorrentes ou teste funcional positivo, são considerados de RISCO INTERMEDIÁRIO, em quem a Coronariografia deve ser realizada em até 72h.

O cateterismo, ou coronariografia, é o padrão ouro para avaliação de obstruções na luz das artérias coronárias. Porém, na última década vimos o aprimoramento dos equipamentos de tomografia, permitindo que a angiotomografia (angioTC) de coronária ganhe mais espaço, por se tratar de um exame não invasivo. Apesar de também utilizar contraste iodado e raio X, possui menor riscos por injetar o contraste em uma veia periférica.

E quando a angioTC de coronária pode ser solicitada?
O maior valor do exame é quando o resultado é negativo, ou seja, quando não há doença arterial coronária (DAC), já que possui um alto valor preditivo negativo. Portanto, a angioTC de coronária é, geralmente, considerada o melhor exame para indivíduos sintomáticos com baixa probabilidade e que têm resultados inconclusivos de um teste de isquemia (estresse), para a exclusão de DAC. Apesar de controverso, podem ainda ser utilizados em indivíduos assintomáticos com alto risco de DAC, para estratificação do risco cardiovascular.

No Pronto Socorro, pode ser utilizada na avaliação da Síndrome Coronária Aguda de baixo risco (sem DAC prévia, ausência de dor torácica recorrente, eletrocardiograma normal e troponina negativa ou discretamente alterada).

A angioTC de coronária não deve ser utilizada em condições que prejudiquem a qualidade da imagem, como na presença de muita calcificação coronária, na obesidade mórbida, em pacientes com ritmo cardíaco irregular e na impossibilidade de cooperação do paciente.

Quando escolher o exame de coronariografia?
A capacidade da angioTC de coronária de quantificar o grau de obstrução na presença de DAC é limitada, portanto não deve ser utilizada no seguimento de indivíduos sabidamente portadores de DAC, quando a coronariografia possui uma acurácia maior.